Imię i nazwisko Wiek
Data urodzenia r. Nr telefonu
E-mail
Lekarz pierwszego kontaktu
Urolog Ginekolog
WNM OAB WYPEŁNIA LEKARZ
Czy traci Pani w sposób niekontrolowany mocz podczas kaszlu, śmiechu, w trakcie podnoszenia, tańca, biegania, uprawiania sportu, wchodzenia pod górę/po schodach lub wysiłku fizycznego?
Atrofia pochwy
Objawy zapalenia pęcherza mocz.
Obniżenie/wypadanie narządu rodnego
Uczucie obecności ciała obcego w pochwie
Objaw “wychodzącej piłki” przed srom lub w pochwie
Bóle
Przebyte operacje
Jak często musi Pani dziennie oddawać mocz?
Jakie ilości płynu wypija Pani codziennie?
Czy w nocy musi Pani oddać mocz 3 razy lub częściej?
Czy odczuwa Pani niekiedy nagłe, niekontrolowane parcie na mocz?
Czy odczuwa Pani niekiedy nagłe, silne parcie na mocz i w sposób niekontrolowany traci Pani mocz w drodze do toalety?
Czy przy odczuwaniu parcia na mocz jest Pani w stanie odczekać jeszcze 10 – 15 minut przed pójściem do toalety?
Wzrost: cm Waga: kg BMI:
Porody: